این فرم جهت رد شدن یک درخواست خاص از اعتبارسنجی در صورتی که شرایط رد شدن از اعتبارسنجی را ندارد طراحی شده  به عنوان نمونه با ورود درخواست با علت عدم کنترل اعتبارسنجي رارسال لايحه ماده صد  که این علت در اس پی اعتبار سنجی ارسال لایحه به کمیسیون کنترل شده  زمان ارسال لایحه برای این درخواست به کمیسیون اعتبارسنجی ها کنترل نمی شود و لایحه بدون اعتبارسنجی ارسال می شود  .  در کرج استفاده می شود هم اکنون